Sandomierski Serwis Informacyjny

"W parku, co wszystkich
przyciąga z miasta
rozwinął kwiaty cienisty kasztan.
Wielopalczaste rozpostarł liście
i teraz czeka na wasze przyjście"

Włodzimierz Ścisłowski

Formularz zgłoszeniowy

Akces w akcji "Ratujmy kasztany"


imię i nazwisko/instytucja:	*

mój adres (ulica i numer):	*

telefon kontaktowy:	*

mój email:

Zgłaszam opiekę nad kasztanowcem (kasztanowcami)

ulica przy której rośnie drzewo:

numer posesji:

wpisz iloma drzewami chcesz się opiekować: możesz również zgłosić swój udział w akcji bez wskazywania konkretnych drzew	deklaruję opiekę nad

Zgadam się umieścić moje zgłoszenie na stronie www z podaniem jedynie imienia i nazwiska (nazwy instytucji)

	tak nie



Uwaga! Twój adres, numer telefonu, adres e-mail pozostają jedynie do wiadomości serwisu i nie będą nikomu udostępniane. Po przesłaniu formularza skontaktujemy się z Tobą w celu potwierdzenia zgłoszenia.

pola oznaczone * muszą być wypełnione